手指痛就是扳機指或關節炎嗎？用診斷性注射找對痛源

手指會痛，很多人第一個反應就是「我是不是扳機指」，不然就是「應該是關節退化了吧」，這兩個答案我在門診每週都會聽到好幾次，可是我想先分享一個觀念，手指痛不見得是這兩件事，痛的來源到底在關節、在腱鞘，還是在旁邊那條細細的神經，其實不一定看得出來，也不見得是同一種處理方式，這篇我想聊的不是某一種療法有多好，而是我在治療前更在意的一件事，先把問題找對。

一樣是手指痛，來源可能完全不同

同樣一句「食指這裡痛」，背後可能是好幾種不一樣的故事，可能是掌指關節（也就是手指根部那個大關節）本身的關節內問題，可能是屈肌腱鞘發炎、增厚，形成我們俗稱的扳機指，也可能是沿著腱鞘旁邊走的那條指神經被激惹，這幾種來源位置很近，症狀又常常重疊，病人指出來的痛點甚至可能是同一個地方，所以光靠「哪裡痛」跟「怎麼個痛法」，通常沒辦法百分之百地分辨。

換個角度說，這就是為什麼我不太喜歡一看到手指痛就直接歸類成扳機指，或是拍個 X 光看到一點退化就說「你這是關節炎」，影像看到的退化，跟你現在真正在痛的原因，可能是兩回事（即使影像看起來有點嚴重），關節退化的人非常多，但不是每一個退化都在作怪，有時候真正的痛源在關節外面，才輪到我們去想是不是腱鞘或神經的問題。

分享一個掌指關節掌側痛的案例

我想用一個去識別化的例子來說明這個推理過程。有一位主訴第二掌指關節（食指根部）掌側疼痛的個案，痛的位置很固定，特別是手指彎起來的時候不舒服，乍看之下，很容易先想到是關節的問題，畢竟痛點就落在關節附近。

於是我先做了一件事，在超音波導引下，往關節內打了少量局部麻醉藥，做一個診斷性注射，這一步的邏輯很單純，如果痛真的來自關節內，把關節「暫時麻掉」之後，痛應該要明顯減輕，好消息是這一步不需要猜，它會直接給我答案。結果是，關節內阻斷之後疼痛沒有明顯改善，這個陰性結果本身就很有價值，它讓我比較傾向反過來想，這個痛可能不是關節內在作怪，來源更可能在關節外面。

診斷性注射的邏輯：一層一層排除

診斷性注射的核心，其實就是「暫時關掉一個地方，看痛還在不在」。往關節內打，是在問「是不是關節的問題」，往腱鞘旁邊打，是在問「是不是腱鞘或旁邊構造的問題」，把不同層次分開來測試，就能一步一步把可能性縮小。

所以在關節內阻斷無效之後，我改往橈側（也就是大拇指那一側）的屈肌腱鞘旁注射，這一次，病人原本被動彎曲手指時的疼痛得到了改善，這個轉折就很說明問題，關節內打沒用、關節外打有反應，兩相對照，痛源比較偏向「關節外」而不是「關節內」，接下來要處理的方向自然也就不一樣了，這就是我常講的，不是所有的手指痛都需要同一種處理。

為什麼腱鞘旁還是有點難分清楚

不過我得誠實面對一個臨床上的模糊地帶，腱鞘旁注射改善了，並不代表答案就一定是腱鞘，因為在這個位置，腱鞘跟緊貼著它走的那條指神經，其實靠得非常近。

從解剖來看，食指橈側掌面的感覺，是由正中神經分出第一總掌側指神經（common palmar digital nerve），再延續成食指橈側的指固有神經（proper palmar digital nerve）所支配，而這條神經正好沿著屈肌腱鞘的橈側往前走¹²，所以當我往腱鞘旁打藥，藥物很可能同時作用到腱鞘本身，以及貼在旁邊的這條神經，兩者的效果不容易乾淨地切開，值得注意的是，這個案例改善的是「被動屈曲」時的疼痛，也就是不靠自己出力、由外力把手指彎起來時會痛，這種型態稍微偏向腱鞘周圍（peritendinous）的來源多一些，但也還沒到能完全排除神經的程度。

想再分清楚神經還是腱鞘，還可以怎麼做

如果臨床上真的需要把神經跟腱鞘再分得更細，一般的做法還有幾種可以往下走。一個是做更選擇性的指神經阻斷，把藥打得更靠近神經、盡量避開腱鞘，如果這樣痛就明顯緩解，那神經的角色就浮上來了。另一個是回到超音波，仔細看看那條指神經有沒有變粗、腫大的跡象，或是在檢查時輕敲神經走向，看有沒有出現向手指放電、發麻的 Tinel 徵象，這些線索合在一起，能幫我把「到底是神經還是腱鞘」這個問題再收斂一點。

我想強調的是，這些步驟不是為了打針而打針，每一針背後都在回答一個明確的問題，也因為先做了診斷性注射，我才有辦法在關節、腱鞘、神經之間慢慢縮小範圍，而不是一開始就賭一把。診斷性注射的角色，比較像是先幫我把地圖畫清楚，之後真正要治療時，才知道力氣該花在哪裡。

先診斷，再治療，順序不能顛倒

手指痛不見得是扳機指，也不見得是退化性關節炎，它可能是關節、腱鞘或神經，甚至是這幾者疊在一起的結果，重點從來不是急著找一種厲害的療法，而是先用診斷性注射這類方法，一層一層把痛源定位清楚，確認到底問題在哪裡，再來對症治療。畢竟不是所有的疼痛都需要同一種處理，先把問題找對，後面的每一步才踩得穩。

如果你也有反覆的手指疼痛，試過一些方法卻總覺得沒打到重點，會建議找復健科或疼痛科做進一步評估，讓有經驗的醫師幫你一起把痛源釐清，需要的話，也可以安排門診評估，先弄清楚問題，再談怎麼治療。

參考文獻

1. Standring, S. (Ed.). (2016). Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.). Elsevier.
2. Netter, F. H. (2019). Atlas of Human Anatomy (7th ed.). Elsevier.