膝蓋嚴重退化長骨刺，一定要開刀嗎？PRP 骨內注射的最新實證

一個跛著走進診間的案例

這位患者從東部專程來台北看診，走進診間都困難，一跛一跛的。

左膝反覆疼痛，痛了很久。身體檢查發現：關節一彎就痛到不行、摩擦聲音很大仿佛已經完全沒有軟骨了，內側關節面明顯壓痛、最慘的是——大腿股四頭肌已經明顯萎縮。

X 光一照，最嚴重的、第四期退化性膝關節炎（knee osteoarthritis）：內側關節已經沒有軟骨，骨頭撞骨頭。

按照傳統的處理邏輯，這張 X 光片拿去任何一間醫院說要開刀，應該沒有醫生敢批評這個決定。

但，膝蓋嚴重退化長骨刺就一定要開刀嗎？

即使退化是真的，「可以開刀」不等於「現在就必須開刀」。

什麼是退化性膝關節炎？

退化性膝關節炎（knee osteoarthritis, knee OA）是膝關節軟骨逐漸損耗、關節周圍骨頭增生（俗稱「骨刺」）的慢性疾病。常見症狀包括：

• 膝蓋疼痛，尤其上下樓梯或蹲下時
• 關節僵硬，早上起床特別明顯
• 活動時有摩擦聲（crepitus）
• 嚴重時關節變形、行走困難

台灣 50 歲以上的人口中，膝關節退化是門診最常見的骨骼肌肉問題之一。

X 光上的關節空隙，真的能代表你的膝蓋有多痛嗎？

在台灣，絕大多數的膝關節疼痛診斷都依賴 X 光，然後用 KL 分級（Kellgren-Lawrence grading） 來判斷嚴重程度：

問題是：X 光看到的是骨頭的結構變化，不是疼痛的來源。

2024 年發表於 Cureus 的一項研究（Shinde et al.）直接驗證了這件事：KL 分級的嚴重程度和病人實際的疼痛指數（VAS）之間沒有顯著相關。

換句話說，X 光看起來很嚴重的人，不一定很痛；X 光看起來還好的人，可能痛到不行。疼痛是多因素的，不是一張 X 光片就能定生死。

而且 KL 分級本身也有問題——這個 1957 年發明的評分系統，不同醫師之間的判讀一致性很低，準確度取決於醫師的經驗。

傳統治療選項有哪些？

當膝關節退化被診斷出來後，一般會經歷這樣的治療階梯：

保守治療

• 藥物：消炎止痛藥（NSAIDs）、外用貼布
• 復健：電療、熱療、徒手治療
• 運動治療：肌力訓練、有氧運動

注射治療

• 類固醇：快速消炎，但效果短暫，不能常打
• 玻尿酸（HA）：潤滑關節、減少摩擦
• PRP（自體濃縮血小板）：利用血小板中的生長因子促進修復

手術

• 關節鏡手術：清除游離體、修整半月板
• 人工關節置換（TKA）：嚴重退化的最終手段

整理成比較表：

大多數人被告知的邏輯是：保守治療沒效 → 打針 → 打針也沒效 → 開刀。

但這個線性思維忽略了一個關鍵問題：「打針沒效」，是真的沒效，還是打的方式不對？

PRP 骨內注射：不只是打進關節腔而已

傳統的 PRP 注射是將濃縮血小板打進關節腔（intra-articular, IA）。對於輕度到中度退化，這個做法確實有效。

但對於第三、第四期的嚴重退化，光打關節腔是不夠的。

為什麼？因為嚴重退化不只是軟骨磨損的問題——軟骨下方的硬骨（subchondral bone）也在受損。這就像冰山一樣，你在 X 光上看到的關節間隙消失只是冰山的一角，水面下的硬骨病變（bone marrow lesion）才是疼痛和退化持續惡化的關鍵驅動力。

PRP 骨內注射（intraosseous injection, IO） 就是直接將 PRP 注入軟骨下硬骨，處理冰山下面的問題。

文獻怎麼說？超過八成的人五年內不需要換關節

Sánchez 團隊的大型研究（2021）

2021 年，西班牙骨科醫師 Sánchez 研究團隊在 International Orthopaedics 發表了一項針對 667 位膝關節退化患者的回顧性研究，追蹤長達五年。

核心發現：

85.7% 的患者在五年追蹤期內不需要接受人工關節置換手術，成功延長關節使用超過 5 年。

這個數字代表什麼？在傳統的認知中，KL 第四期幾乎等於「準備開刀」。但這項研究告訴我們，即使是嚴重退化，透過正確的 PRP 注射策略，超過八成的人可以不用走上手術這條路。

成功的四個關鍵

研究進一步分析了哪些因素決定治療成敗：儘快、儘早、療程、劑量

1. 及早治療：嚴重退化必須加上骨內注射

第三第四期的退化，很多病人說 PRP 注射效果不好，這是真的——嚴重退化單純打關節腔效果極有限。必須加上骨內注射，直接將 PRP 鑽入骨內，治療冰山下的硬骨受損（軟骨下硬骨 subchondral bone）。

2. 儘早治療！很重要說第二次：70 歲是關鍵分界

有一個關鍵時間點：治療後仍需要手術的患者，平均 71 歲——成功延緩關節手術的成功案例，則是平均 66 歲。

提早五年治療、為關節買到 5 年以上的時間。

這不只是統計數字，這是一個很實際的臨床決策：如果你 65 歲膝蓋已經很痛，現在開始 PRP 骨內注射，有很大機會撐到 70 歲以後才需要考慮手術；但如果等到 72 歲才開始，效果就大打折扣。

3. 療程次數：不是打一次就結束

完整的治療很重要。研究使用的是三週三次注射的療程：

• 第一週：骨內注射（IO）+ 關節腔注射（IA）
• 第二週：關節腔注射（IA）
• 第三週：關節腔注射（IA）

後續每年進行追蹤療程，可以進一步延長療效。

4. 劑量：大劑量是成功關鍵

最重要的是血小板的濃度和總量。要達到延緩手術的效果，需要 32ml 甚至 90ml 抽血濃縮的血小板。

研究使用的是 PRGF-Endoret 系統（不含白血球的 LP-PRP），單次注入的血小板總量約 90 到 120 億顆。

這個劑量遠高於一般診所常見的「抽一小管血打一針」。劑量不夠，效果自然打折扣——就像喝咖啡，一杯美式和一杯濃縮的咖啡因含量完全不同。

不開刀，但肌力訓練不能省

很多人以為膝蓋退化就是「關節壞了」，所以只想著修關節——打針或開刀。但他們忽略了一個至關重要的事實：大腿肌肉（股四頭肌）的力量，直接決定了膝關節的命運。

2019 年 Physical Therapy 期刊發表的系統性回顧（Devasenapathy et al.）指出：術前股四頭肌的肌力，可以預測人工關節術後半年的功能恢復程度。 有三分之一的患者在術後半年仍然有日常生活功能的限制。

這意味著什麼？

如果你的股四頭肌已經萎縮，不管是選擇打針還是開刀，都應該先把肌力練回來。 帶著萎縮的肌肉去開刀，術後復健的路會更長、更辛苦，而且結果可能不如預期。

而且，運動本身對退化性關節炎的疼痛就有治療效果。2022 年發表在 JOSPT 的網絡統合分析（Thorlund et al.）發現：運動治療對膝關節退化疼痛的效果，和吃消炎止痛藥（NSAIDs）相當，甚至在統計上略優。 不需要吃藥，不需要打針，光是正確的運動就能減痛。

那這位患者呢？

回到這個從東部來的案例。

嚴重的第四期膝關節炎，痛到路都走不好，股四頭肌萎縮——退化確實嚴重。但他還沒有嘗試過任何骨內注射治療。

根據文獻，即使是重度退化，搭配關節內與骨內 PRP 注療，及早介入，仍然有很大機會延後甚至避免人工關節手術。

更重要的是：股四頭肌萎縮沒有矯正就去開刀，術後結果不會好。 不管最終是否需要手術，肌力恢復都是必要的成功關鍵。

重點整理：膝蓋退化不開刀的關鍵

常見問題 FAQ

Q：退化性關節炎第四期，PRP 還有效嗎？

有的。根據 Sánchez 團隊 2021 年的研究，即使是嚴重退化的患者，接受 PRP 骨內注射（IO）加關節腔注射（IA）後，超過八成在五年內不需要手術。關鍵是要走骨內注射的路徑，不能只打關節腔。

Q：PRP 注射要打幾次？

研究中效果最好的方案是三週三次（第一週骨內注射加上關節內注射，第二三週關節內注射），之後每年追蹤注射一次完整療程。不是打一針就結束。病患實際狀況，仍需和主治醫師討論決定。

Q：PRP 注射需要抽多少血？

要達到文獻中的治療效果，需要足夠的血小板劑量。研究中使用 32ml 到 90ml 的抽血量，遠高於一般常見的小管抽血。劑量是影響療效的關鍵因素之一。

Q：幾歲治療效果最好？

研究顯示 70 歲是一個重要的分界點。平均 66 歲開始治療的患者成功率明顯高於 71 歲才開始的。越早介入，效果越好。

Q：膝蓋退化還能運動嗎？

不但可以，而且應該。研究顯示運動治療對膝關節退化疼痛的效果和吃消炎止痛藥相當。正確的運動不會讓關節「磨壞」——關節不動才會壞。要記得：退化是「生鏽」不是「磨損」。

Q：一定要先練肌力才能開刀嗎？

術前的股四頭肌肌力會影響術後恢復。研究顯示約三分之一的患者術後半年仍有日常功能限制。肌力訓練不管最終是否手術，都是必要的準備。

參考文獻

PRP 骨內注射延緩人工關節置換手術相關研究

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術前股四頭肌肌力預測術後功能相關研究

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運動治療對退化性關節炎的疼痛改善相關研究

11. Thorlund JB, et al. Similar effects of exercise therapy, NSAIDs, and opioids for knee OA pain: a systematic review with network meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2022;52(4):207-216.

許哲維醫師｜台北維醫診所｜復健科 / 疼痛科｜CIPS 介入性疼痛認證
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